重建分級診療秩序，從強制推行到柔性引導，作為首個“吃螃蟹”的省份，青海的改革之路走得有些迂回。如今，在分級診療改革目標的拉動下，青海省諸項關聯(lián)改革在紛紛提速。

 ■基層“失守”

 2013年10月，在沒有事先向社會廣泛征求意見的情況下，青海省的分級診療政策強勢推出。盡管出臺后一度備受爭議，但回想起來，該省衛(wèi)生計生委主任張進京仍然堅信，當初的改革邁出了至關重要的一步。

 “認準的改革，就要堅定不移地走下去?！痹趶堖M京看來，在一項深水區(qū)改革正式啟動之前，沒有人可以拿出一個完美無缺的方案。若一味觀望等待，反而會錯過最佳“窗口期”。當時的青海，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的硬件水平提升很快，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平也遠超全國平均水平，初步具備了建立分級診療制度的基礎。況且，青海全省只有570余萬人口，船小好掉頭。強勢推行分級診療，有點為改革拉道口子的味道。

 從2013年10月1日起，青海省正式實施由省政府發(fā)布的《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》。根據(jù)該文件，參保職工和居民應在基層首診，經醫(yī)生確認無法診治，需首診醫(yī)療衛(wèi)生機構出具《青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療審批表》后方可轉往二級醫(yī)院。若要繼續(xù)上轉，需由二級醫(yī)院繼續(xù)出具《審批表》，經醫(yī)保經辦機構審批后方可轉往三級醫(yī)院。沒有《審批表》，醫(yī)保經辦機構不予支付醫(yī)療費用。

 盡管在發(fā)達國家，通過醫(yī)保實施強制性的基層首診，是形成有序就醫(yī)模式的普遍做法，但在我國，這樣一步到位的“休克療法”不免顯得有些超前。

 西寧市城北區(qū)小橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心同時也是一所二甲醫(yī)院。新規(guī)一出，該中心主任朱春勝的電話明顯多起來，內容多是要他為患者轉診簽字。這還不算，很多患者先繞過二級醫(yī)院，直接住進了大醫(yī)院，后才由家屬回來補一張轉診單?；鶎拥拈T沒有守住，新政卻給轉診患者就醫(yī)增添了繁復的手續(xù)。

 根據(jù)青海的規(guī)定，具備下述3個原因之一的患者即可轉診：下級醫(yī)院條件有限，無法治療；急危重癥；患者要求上轉。其中最后一條的界定標準顯得過于模糊。記者翻閱多張轉診單后發(fā)現(xiàn)，為數(shù)不少的上轉患者都在第三個選項上打了勾。

 朱春勝告訴記者，開展分級診療兩年來，中心共向上級醫(yī)院轉診5000多位患者，從上級醫(yī)院轉診下來的患者只有60多位。

 ■放松還是繼續(xù)收緊

 針對這些問題，4個月后，青海省出臺了政策“補丁”：對70歲以上老年人、0~3歲嬰幼兒、重度殘疾人，以及同類疾病再次入院治療患者等，給出了更為寬松的轉診政策，并大大簡化了轉診程序。

 2015年，青海省再度出臺新版分級診療政策，提出今年選擇高血壓、糖尿病、結核病等9種疾病制定雙向轉診指征，在全省范圍內進行試點；2016年增加惡性腫瘤和心腦血管疾病等病種；2017年力爭分級診療病種達到30種~50種。嚴格控制越級診療，對非急難危重癥患者越級診療的，醫(yī)保報付比例下浮10%。

 和此前提出的“不轉診、不報銷”相比，新政的口氣明顯松動了許多，這是否意味著該省的分級診療政策由強硬轉為柔和？張進京不這么認為。他說，經濟杠桿在引導有序就醫(yī)時的作用并不明顯，分級診療需要更加務實的撬動手段，就是將政策著力點轉向醫(yī)療機構一方。

 對于幅員遼闊的青海來說，三級醫(yī)院云集、二級醫(yī)院稀少的省會西寧市，分級診療改革進展如何，對這項改革的全局影響重大。西寧市衛(wèi)生計生委副主任郭偉表示，作為今年開展劃分不同級別醫(yī)療機構診療范圍的試點城市，西寧市已于9月下發(fā)文件明確，一級醫(yī)療機構探索開展“50種+”按病種（組）分級診療和按病種醫(yī)保付費改革試點工作；二級醫(yī)療機構探索開展“100種+”按病種（組）分級診療和按病種醫(yī)保付費改革試點工作。原則上不允許目錄內病種上轉，否則醫(yī)保將拒絕支付，費用由醫(yī)院承擔。郭偉還透露，隨著二級醫(yī)院眼科、產科等?？茖嵙Σ粩嘧鰪?，相關病種診療也要逐步從三級醫(yī)院收回到二級醫(yī)院。

 郭偉說，由于急診患者可以不經轉診到大醫(yī)院就醫(yī)，實行分級診療之后，大醫(yī)院的急診量都出現(xiàn)了上漲趨勢。為了杜絕這種“打擦邊球”的現(xiàn)象，該市醫(yī)保部門每月都會從醫(yī)療機構抽查一定比例的病歷，一旦發(fā)現(xiàn)不符合急診條件的，醫(yī)保將拒付10%的費用，由醫(yī)療機構自行負擔。

 記者還了解到，今年6月，青海省已經明確對于各級醫(yī)院分級診療工作的監(jiān)測評估指標，包括三級醫(yī)院復診和慢病普通門診要以5%~10%的速度逐年降低，二級、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構轉診慢病人數(shù)要以不低于5%的速度逐年增長等。目前，《青海省二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構診療病種目錄》也正在研究擬訂之中。

 ■倒逼各方跟進改革

 分級診療目標的設定，倒逼醫(yī)療服務鏈條上的每個成員跟進改革。

 5600萬元，這是2015年青海省財政用于基層醫(yī)生培訓的專項撥款。青海省衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦的張守順處長介紹，分級診療工作啟動以來，該省已有1萬余名縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員接受了專業(yè)培訓?！白罱±锝o每位村醫(yī)配備了一臺能測氧飽和度、血壓、心電圖等的健康一體機?！睆堖M京告訴記者，經過常態(tài)化培訓，大多數(shù)村醫(yī)能夠使用中、藏醫(yī)適宜技術為老百姓看病。

 推動分級診療的另一個關鍵是優(yōu)質人才下沉。張守順表示，今年6月，青海省對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的條件、注冊管理等作出修改，將準入門檻從具有副高級以上職稱放寬為具有中級以上職稱、從事同一專業(yè)工作滿5年。

 建立分級診療制度，城市大醫(yī)院相當比例的門診服務必須分流。西寧市衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦李鴻東處長透露，該市正在醞釀年內出臺文件，把三級醫(yī)院的普通門診全部下放到基層，大醫(yī)院只保留急診和住院，目前正在政策調研階段。為了避免形成大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構搶活干的局面，覆蓋全省各級醫(yī)療機構的緊密型醫(yī)聯(lián)體將隨之構建，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院將成為利益共同體。

 西寧市第二人民醫(yī)院院長祁永清告訴記者，在實行分級診療政策之后的2014年，該院門診患者數(shù)量減少了10%左右，住院患者減少了15%以上，病床使用率從往年的105%左右降到了85%。然而，祁永清并沒有因此憂心忡忡，反而認為這種下降趨勢為醫(yī)院提高疑難雜癥診治能力，減輕大醫(yī)院醫(yī)務人員勞動強度，提升精細化管理水平提供了契機。2014年，通過控制藥占比和醫(yī)用耗材占比、提高醫(yī)務性收入，該院維持了年收入的增長。

 當然，也有苦惱。青海大學附屬醫(yī)院副院長張成武表示，醫(yī)院很愿意將康復期患者下轉，減少壓床現(xiàn)象，無奈的是，找不到合適的出口。

 該院醫(yī)務部副主任耿慧則表示，基層醫(yī)療機構對術后康復期患者，一方面是因為能力不足而“接不住”，另一方面則是因為醫(yī)保不配套而“不愿接”?！盎鶎幼≡夯颊叩木巫≡嘿M用被設定為600元，一旦接收大醫(yī)院下轉的患者，幾乎肯定會導致醫(yī)保超支。要讓病人轉得下去，醫(yī)保付費政策必須跟進調整?！?/span>